更新时间：12-20 编辑老师：佚名
尊敬的调查者：
您好！我们是XX学院经济学院：“XX市社会保险实施状况”的课题成员，准备对本市铜山区铜山镇城镇养老保险的实施情况，进行一次抽样调查，以准确了解城镇养老保险制度建设的现状及困境，为进一步合理发展这项制度提供依据。您所反映的信息仅供学术研究使用。谢谢合作！
一、基本情况调查
1. 性别（ ） A.男 B.女
2．年龄（ ）岁 A、30-40 B、40-50 C、50-60 D、60以上
3．家庭年收入（ ）元。
A、〈5万元 B、5～8万 C、8～10万 D、〉10万
4．你觉得自己的身体健康状况？（ ）
A、非常健康 B、偶尔生一次病 C、经常生病 D、疾病缠身
5.您会选择以下哪种养老方式？（ ）
A、依靠子女 B、自己储蓄 C、依靠养老保险金 D、商业保险金 E、等老了再说
6．您对养老保险制度的熟悉程度（ ）。
A、非常熟悉 B、一般了解 C、不熟悉 D、完全不了解
7．你是通过什么途径了解城镇养老保险政策的？（ ）。
A、居委会的宣传 B、社保中心的宣传
C、电视报纸等媒体 D 、其他途径
8.您是否参加了城镇养老保险（ ）。（如果参加请继续回答第二部分，如果未参加请继续回答第三部分）
A、参加 B、未参加
二：参加城镇养老保险者回答：
1.您参加城镇养老保险是自愿的吗？( ) A、是的 B、不是
2．参加城镇养老保险后，您清楚政府对于不同投保档次的补贴标准吗？( )。
A、 非常清楚 B、清楚 C、一般 D、不太清楚 E、完全不清楚
3．您参加的养老保险投保档次是？( )。
A、100-300 B、300-600 C、600- 900 D、900以上
4．您参加投保时首先要考虑的因素（ ）。
A 、日后每个月发放的养老金额 B、 自身的经济状况
C 、家人的意见 D 、其他
5．与农村养老保险相比，您认为政府对城镇养老保险的责任（ ）。
A、非常到位 B、未完全尽责任 C、缺乏责任 D、其他
6．您对现行的城镇养老保险制度满意吗？（ ）。
A、很满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
7．家中老人每月领取的养老保险金是否能满足其日常的开销（ ）。
A、完全能满足，绰绰有余 B、刚好基本能满足开销
C、差一点不能满足开支 D、差很多，完全不能满足日常开销
8、你周围有没有养老金拖欠或少发的现象？
A、不及时，拖欠严重 B、一般，还算正常 C、能按时足额发放
9. 你参加养老保险的原因是？( )。
A、年老之后有生活保障 B、亲戚朋友的建议
C、政府和集体有财政补贴 D、其他
10、相对于以前的养老保险，现行的养老保险的优点在哪儿？( )。
A、政府给予参保人员财政补贴 B、实行基础养老金和个人账户相结合的模式
C、国家财政直接支付基础养老金
.三：未参加城镇养老保险者
1.你没有参加城镇养老保险的原因是（ ）。
A、生活困难重，不能支付保险金额 B、传统的养儿防老的观念束缚
C、自身有足够的钱养老 D、政府的宣传力度不够
2.您对城镇养老保险制度不满意的地方是？（ ）。
A、不划算 B、不知道将来能领多少钱
C、不能保证老年后的基本生活 D、集体补助太少
3.如果经济允许，你希望加入城镇养老保险吗？（ ）。
A、希望 B、不希望