更新时间：08-27 编辑老师：佚名
居民同志：
您好！我们是大学的学生，为了了解城镇化过程中失地农民的生活现状情况，并就如何完善失地政策提供实证资料和意见，希望您的支持与协助。您只需要根据自己的实际情况，填写以下问题。
一、您的基本资料：
A1、您的性别： □ 男 □ 女
A2、您的年龄： □18—25岁 □26—40岁 □40—55岁 □ 55岁以上
A3、您的文化程度：□小学及以下 □初中 □高中及中专 □大专及以上
A4、您家庭的人口数： 人
二、搬迁之前的您的生活状况：
B1 您家失地到现在有多久了？
□1年以内 □1—3年 □3—5年 □5年以上
B2、您以前的主要收入来源是什么？
□务农 □外出务工 □固定工作 □房屋出租 □做生意 □其他
B3、您以前的居住地附近的环境如何？
□很好 □较好 □一般 □较差 □很差
B4、您家庭在食品支出总额占消费支出总额的比率是多少？
□10%以内 □10%--20% □20%--40% □40%---60%
B5、您家土地以何种方式征用的
□政府强制征用 □与用地单位直接协商
□政府出面协商 □村委会组织集体开发 □其它
B6、您家的土地被征用属于哪种类型？_________
□国家投资的交通设施 □国家投资的能源设施等
□农业综合开发 □经济适房、市政公用设施等城市公益用地
□工商业、房地产等城市经营性用地 □道路、学校、企业等乡镇建设用地
□其他_______ □不了解
B7、在土地征用过程中，您希望被征用土地 开发成什么样的形式呢 ？
□科技城 □休闲场所 □商务中心 □物流中心
□居住区 □科技创新中心 □行政区 □其他_________
三、搬迁之后您的生活状况：
C1、拆迁过后您获得的补助方式：
□货币补助 □以地换地 □住房补给 □无补助 □其他
C2、您目前的居住方式？
□租房 □买房 □拆迁前分的房 □借住 □其他
C3、您对现在的居住环境满意吗？
□比较满意 □基本满意 □一般 □不满意
C4、您目前的消费与以前相比，变化较大的有哪些方面？
□娱乐 □教育 □医疗 □房贷 □交通 □物业 □其他
C5、自从征地之后，你感觉生活水平相比以前有何变化？
□过得更好 □和原来差不多 □比原来更差了
C6、您现在居住地与以前相比，哪些方面得到了改善？
□生活环境 □经济发展水平 □教育条件
□交通条件 □医疗卫生条件 □社会福利和保障
四、您对于整个拆迁、搬迁后续问题的看法：
D1、您目前是否有工作？
□是 □否
D2、您认为失地会给您带来哪些影响？
□环境污染 □公共财物纠纷 □就业困难
□社会秩序不稳定 □物价上涨 □家庭矛盾增加
□其他纠纷(请写明)______ □没有
D3、您认为政府用何种方式会更好的来解决农民问题？
□构建较为完善的利益制衡机制
□建立失地农民权益保障的长效机制
□彻底改革现行严重不合理的征地制度
□必须严格区分经营性用地和公益性用地 □其他
D4、您对于我国的土地征用政策了解多少？
□非常了解 □了解 □不太了解 □不了解
D5、您认为政府目前的社会保障制度完善吗？
□很完善 □比较完善 □一般 □不完善 □很不完善
D6、您认为拆迁是否有利于城市的规划？
□是 □否
D7、如果您不愿意拆迁，原因主要有哪些呢？
□拆迁补偿太低 □留恋本村乡土人情
□对已有生活很满意 □其他原因
D8、您认为目前拆迁政策存在的问题有哪些？
□补偿标准低 □硬件设置不完善 □补偿办法实际操作性低
□对弱势群体照顾不周 □政府行为公开透明度低
□拆迁政策不统一 □失地保障机制不够完善 □其他
D9、您在整个拆迁房屋过程还有哪些问题？
最后再次感谢您的支持，谢谢!