更新时间：10-23 编辑老师：佚名
大学生孤独感状况调查问卷
亲爱的同学：您好！这是一份关于大学生孤独感方面的调查问卷，您的回答将为我的研究提供宝贵的依据，请花费一点宝贵的时间，仔细阅读题目后按您的实际情况作答。问卷不记名，答案也没有对错，对您的回答我们也绝对保密。请放心作答，谢谢您的合作！
个人信息
1、您的性别
A.男 B.女
2、您的年级
A.大一 B.大二 C.大三 D.大四
3、您的专业________
4、您的籍贯________
5、您的民族是________
6、您宿舍有几个少数民族学生____________
7、您来自
A.城市 B.农村
8、您是否为独生子女
A.是 B.否
9、如不是独生子女，家里有________孩子，你排第________
10、您是否为单亲家庭
A.是 B.否
11、您父亲的学历
A.小学 B.初中 C.高中/职中 D.本科 E.研究生及以上
12、您母亲的学历
A.小学 B.初中 C.高中/职中 D.本科 E.研究生及以上
13、您的家庭经济状况在当地属于
A.高于当地中等水平 B.当地中等水平 C.低于当地中等水平
14、你的恋爱状态
A.曾经恋爱过 B、未恋爱过 C、正在恋爱中
15、你是否参加了社团（只包括正在参与的社团）
A、否 B、是
16、如果参加了，那你参加的社团有________
17、你的职务
A.学生干部 B.非学生干部
18、您在生活中是______
A.主动多于被动 B.被动多于主动
19、你使用社交网站的频率（社交网站包括新浪微博、人人网、开心网、qq空间、豆瓣、facebook等）
A、几乎不用 B、偶尔使用 C、只要有机会都用
UCLA孤独感量表
1、你常感到与周围人的关系和谐吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
2、 你常感到缺少伙伴吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
3、你常感到没人可以信赖吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
4、你常感到寂寞吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
5、你常感到属于朋友们中的一员吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
6、你常感到与周围的人有许多共同点吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
7、你常感到与任何人都不亲密了吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
8、你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
9、你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
10、你常感到与人亲近吗
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
11、你常感到被人冷落吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
12、你常感到你与别人来往毫无意义吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
13、你常感到没有人很了解你吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
14、你常感到与别人隔开了吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
15、你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
16、你常感到有人真正了解你吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
17、你常感到羞怯吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
18、你常感到有人围着你但并不关心你吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
19、你常感到有人愿意与你交谈吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直
20你常感到有人值得你信赖吗？
A、从不 B、很少 C、有时 D、一直